FBI Tachykardie

Anamnese:

  • ♂, 19 Jahre
  • Herzrasen seit ca. 2 Stunden
  • Bis jetzt immer gesund gewesen

Vitalparameter:

  • wach, voll orientiert 
  • RR 120/80mmHg
  • SpO2 97% unter Raumluft

EKG-Interpretation: 

Arrhythmische Breitkomplextachykardie ca. 190/min, Steiltyp, QRS-Dauer >160msec.

FBI-Tachykardie: schnell, breit, irregulär – und potenziell lebensbedrohlich

Die Abkürzung FBI beschreibt drei auffällige Merkmale einer Tachykardie:

  • F – Fast: sehr hohe Kammerfrequenz
  • B – Broad: breite QRS-Komplexe
  • I – Irregular: vollständig unregelmäßiger Rhythmus

Hinter diesem EKG-Bild steckt mit hoher Wahrscheinlichkeit ein präexzitiertes Vorhofflimmern bei akzessorischer Leitungsbahn, beispielsweise im Rahmen eines Wolff-Parkinson-White-Syndroms. Die Vorhofimpulse werden dabei teilweise mit extrem hoher Frequenz an den Ventrikel weitergeleitet. Im EKG zeigen sich unregelmäßige RR-Abstände sowie häufig wechselnde QRS-Breiten und -Morphologien.

Warum ist die FBI-Tachykardie so gefährlich?

Eine akzessorische Leitungsbahn besitzt nicht die schützende Filterfunktion des AV-Knotens. Dadurch können sehr kurze RR-Intervalle entstehen. Im ungünstigsten Fall geht die Rhythmusstörung in Kammerflimmern über.

Der entscheidende therapeutische Fallstrick

Bei Verdacht auf präexzitiertes Vorhofflimmern dürfen keine ausschließlich AV-knotenblockierenden Medikamente gegeben werden. Dazu zählt insbesondere:

  • Adenosin

Durch die Blockade des AV-Knotens kann die Erregungsleitung über die akzessorische Bahn begünstigt und die Kammerfrequenz weiter beschleunigt werden.

Bei hämodynamischer Instabilität ist die sofortige synchronisierte elektrische Kardioversion angezeigt. Bei stabilen Patientinnen und Patienten kommen – abhängig von Leitlinie, Verfügbarkeit und klinischer Situation – Medikamente infrage, welche auch die Leitung über die akzessorische Bahn beeinflussen. Eine frühzeitige kardiologische beziehungsweise elektrophysiologische Mitbeurteilung ist erforderlich. Die definitive Therapie besteht meist in der Katheterablation der akzessorischen Leitungsbahn.

Merksatz:
Eine sehr schnelle, breite und unregelmäßige Tachykardie ist mit hoher Wahrscheinlichkeit präexzitiertes Vorhofflimmern, bis das Gegenteil bewiesen ist – und Adenosin darf hier nicht angewendet werden!

Großzügige Indikationsstellung zur elektrischen Kardioversion.

Differentialdiagnose einer FBI-Tachykardie

  • Vorhofflimmern mit Schenkelblock: Das Vorhofflimmern verursacht die unregelmäßigen RR-Abstände, ein vorbestehender oder frequenzabhängiger Rechts- beziehungsweise Linksschenkelblock die breiten QRS-Komplexe. Die QRS-Morphologie ist meist relativ konstant.
  • Vorhofflimmern mit aberranter Überleitung: Bei hohen Frequenzen können einzelne oder mehrere supraventrikuläre Impulse aberrant geleitet werden. Dadurch entstehen unterschiedlich breite QRS-Komplexe, beispielsweise infolge eines Ashman-Phänomens.
  • Vorhofflimmern bei ventrikulärer Stimulation: Bei Patientinnen und Patienten mit Herzschrittmacher oder CRT-System können stimulierte und intrinsisch übergeleitete Aktionen ein schnelles, breites und unregelmäßiges Bild erzeugen.
  • Polymorphe ventrikuläre Tachykardie: Hier verändern sich QRS-Morphologie und elektrische Achse fortlaufend. Eine besondere Form ist die Torsade-de-pointes-Tachykardie bei verlängerter QT-Zeit, beispielsweise durch Medikamente, Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie. Auch eine akute Myokardischämie kann eine polymorphe VT auslösen. Patient:innen die eine Torsade-de-pointes-Tachykardie haben, sind fast immer kreislaufinstabil.
  • Vorhofflattern oder atriale Tachykardie mit variabler Überleitung: Bei gleichzeitigem Schenkelblock oder Präexzitation kann auch daraus eine breite und unregelmäßige Tachykardie entstehen. Beim Vorhofflattern sind trotz unregelmäßiger Kammeraktion häufig wiederkehrende RR-Muster erkennbar.
  • Schnelle supraventrikuläre Tachykardie mit häufigen ventrikulären Extrasystolen: Die Kombination aus supraventrikulären und ventrikulären Aktionen kann gelegentlich ein scheinbar irreguläres breitkomplexiges Bild erzeugen.

Wichtig ist die Unterscheidung anhand der QRS-Morphologie:

  • Wechselnde QRS-Breite und -Morphologie bei extrem kurzen RR-Intervallen: spricht für präexzitiertes Vorhofflimmern – also Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom.
  • Weitgehend konstante QRS-Morphologie: eher Vorhofflimmern mit Schenkelblock.
  • Kontinuierlich wechselnde QRS-Achse und -Morphologie: Verdacht auf polymorphe VT.